Was ist die Pflegedokumentation?
Die Pflegedokumentation ist die strukturierte Erfassung aller pflegerelevanten Informationen. Dazu gehören z. B. Untersuchungen, Diagnosen, Befunde und Therapien. Das gilt für Krankenhäuser und alle anderen Einrichtungen, in denen Patient:innen versorgt werden.
Die gesetzliche Grundlage dafür bildet § 630f BGB. Demnach sind die behandelnden Personen dazu verpflichtet “in der Behandlungsakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen.” Wenn die Pflege nicht dokumentiert wird, gilt sie als nicht erbracht. Das regelt § 630h BGB.
Welchen Grundsätzen folgt die Pflegedokumentation im Krankenhaus?
| Grundsatz | Was gemeint ist | Rechtliche Relevanz |
|---|---|---|
| Zeitnähe | Die Dokumentation soll möglichst schnell nach der Pflege erfolgen. | § 630f Abs. 1 BGB: Dokumentation muss in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Pflege erfolgen. Spätere Nachträge müssen zwingend als solche datiert sein. |
| Vollständigkeit und Relevanz | Wesentliche pflegerische Maßnahmen, Vitalwerte, Auffälligkeiten und ärztliche Anordnungen müssen dokumentiert sein. | Es müssen alle aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Befunde aufgezeichnet werden. Sonst greift § 630h Abs. 3 BGB: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht geschehen. |
| Objektivität | Trennung von messbaren/sichtbaren Fakten und Vermutungen. | Rechtlich gelten nur beobachtbare, messbare Tatsachen und Fakten. |
| Fälschungssicherheit | Die Dokumentation darf nicht einfach gelöscht oder überschrieben werden. Korrekturen müssen den ursprünglichen Eintrag erkennbar lassen. | § 630f Abs. 1 BGB: Berichtigungen und Änderungen müssen nachvollziehbar sein. Der ursprüngliche Inhalt muss erkennbar bleiben. |
| Nachvollziehbarkeit | Die Versorgung muss überprüfbar und die Verantwortung eindeutig nachvollziehbar sein. | Eine unleserliche oder anonyme Dokumentation gefährdet die Übergabe und die kontinuierliche Versorgung. |
Was darf nicht in der Pflegedokumentation stehen?
In die Pflegedokumentation gehören vor allem keine:
- Vermutungen
- Spekulationen
- wertenden Urteile
- privaten Meinungen
- irrelevante Details
- fremden Maßnahmen
Einfach gesagt: Alles, was die Grundsätze und Regeln der Pflegedokumentation verletzt, darf nicht in die Pflegedokumentation.
Wieso ist eine korrekte Pflegedokumentation im Krankenhaus wichtig?
Die korrekte Pflegedokumentation im Krankenhaus ist wichtig, weil sie als Rechtsnachweis gilt, die Zusammenarbeit mit anderen Beteiligten vereinfacht, eine hohe Pflegequalität ermöglicht und Grundlage für die Abrechnung der erbrachten Leistungen im Krankenhaus ist. Die Tabelle gibt den Überblick:
| Faktor | Erklärung |
|---|---|
| Rechtsnachweis | Im Falle eines Rechtsstreits zählt die Pflegedokumentation zu den wichtigsten Nachweisen, die ein Krankenhaus hat. |
| Zusammenarbeit | Für die Schichtübergabe und die Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften und anderen Disziplinen ist eine korrekte Pflegedokumentation zwingend notwendig. |
| Pflegequalität | Die Pflegedokumentation ist die Basis für eine passende Pflegeplanung und dementsprechend hohe Pflegequalität. |
| Abrechnung | Krankenhäuser können nur Leistungen abrechnen, die sie dokumentieren. Die Dokumentation entscheidet auch mit, wie hoch die Fallpauschale ausfällt. Je besser die Dokumentation, desto geringer auch die MD-Prüfquote im Krankenhaus. |
Welche Vorteile bietet die Pflegedokumentation per Sprache im Krankenhaus?
Pflegekräfte, die per Spracheingabe dokumentieren, brauchen laut einer Charité-Studie 27 % weniger Zeit für die Dokumentation. Viele sparen sich sogar bis zu 1 Stunde pro Schicht, wie die voize Kundengeschichte mit AGAPLESION zeigt. Gleichzeitig steigt die Dokumentationsqualität, wodurch Krankenhäuser die Patient:innen besser versorgen und Erlösverluste reduzieren können. Durch die Entlastung im Pflegealltag sind die Pflegekräfte selber zufriedener. Mehr dazu hier: Pflegekräfte berichten von voize in der Akutpflege
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