Was ist eine Fallpauschale?
Eine Fallpauschale ist die Vergütung, die ein Krankenhaus für einen Behandlungsfall bekommt. Damit finanziert ein Krankenhaus die Betriebskosten der Behandlung, also z. B.:
- Personalkosten (ohne die unmittelbare Pflege am Bett)
- Sachkosten für Arzneimittel, Implantate und sonstigen medizinischen Bedarf
- Infrastrukturkosten, zum Beispiel für Strom, Müll und nicht medizinische Verwaltung
Wie hoch die Fallpauschale ist, hängt von ihrer DRG (Diagnosis Related Group) ab. Das ist eine Fallgruppe, in die Behandlungsfälle mit ähnlichen Diagnosen und ähnlichem Aufwand eingeordnet werden. Grundsätzlich ist die Fallpauschale bei schwereren Diagnosen höher als bei leichten (mehr dazu unten). Rechtliche Grundlage ist § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz.
Die Fallpauschale richtet sich grundsätzlich nicht nach der Aufenthaltsdauer der Patient:innen, sondern wird für den gesamten Aufenthalt bezahlt. Erst wenn Patient:innen deutlich länger oder kürzer bleiben, als für ihre Fallgruppe vorgesehen ist, hat die Verweildauer einen Einfluss auf die Höhe der Fallpauschale.
Wie wird die DRG-Fallpauschale berechnet?
Die Fallpauschale wird mit folgender Formel berechnet: Fallpauschale = Bewertungsrelation der DRG × Landesbasisfallwert
Die Bewertungsrelation richtet sich nach dem Behandlungsaufwand der Fallgruppe: Je aufwendiger die Behandlung, desto höher die Bewertungsrelation. Der Landesbasisfallwert ist der feste Eurobetrag pro Bewertungsrelation, der im jeweiligen Bundesland für alle Krankenhäuser gilt.
Bis die Höhe der Fallpauschale feststeht, durchläuft jeder Fall vier Schritte:
- Dokumentation: Pflegekräfte und Ärzt:innen dokumentieren den Zustand und die Behandlung der Patient:innen.
- Kodierung: Kodierfachkräfte oder das Medizincontrolling übersetzen die Akte in Codes für Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Prozeduren (Eingriffe und Behandlungen).
- Gruppierung: Eine Software („Grouper“) ordnet den Fall anhand dieser Codes und weiterer Merkmale, etwa des Alters, einer DRG zu.
- Preis: Bewertungsrelation mal Landesbasisfallwert ergibt die Fallpauschale.
So lesen Sie eine Zeile im Fallpauschalenkatalog 2026
Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) veröffentlicht den Fallpauschalenkatalog jedes Jahr. Für Fälle in Hauptabteilungen hat jede DRG dort eine Zeile mit 14 Spalten. Für die Beispiele in diesem Artikel sind vor allem die Spalten 4 und 6 bis 10 wichtig. So sieht die Zeile für die DRG L63B aus, die Fallgruppe für Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren Begleiterkrankungen:
Wie verändern Nebendiagnosen die Fallpauschale?
Nebendiagnosen können einen Fall in eine höher bewertete DRG heben, weil sie den Schweregrad des Falls erhöhen können. Eine Nebendiagnose ist jede Erkrankung, die neben dem eigentlichen Aufnahmegrund besteht oder während des Aufenthalts dazukommt. Sie darf aber nur kodiert werden, wenn sie tatsächlich Aufwand verursacht hat. Die Deutschen Kodierrichtlinien nennen dafür drei Kriterien, von denen mindestens eines erfüllt sein muss:
- therapeutische Maßnahmen
- diagnostische Maßnahmen
- „erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand“
Der Grouper misst den Schweregrad mit zwei Werten:
- CCL: Der CCL (Complication and Comorbidity Level) ist der Schweregrad der Nebendiagnose. Bei medizinischen Fällen liegt er zwischen 0 und 3. Das InEK legt ihn für jeden Code je Basis-DRG fest, das Definitionshandbuch nennt dazu die mögliche Spanne.
- PCCL: Der PCCL (Patient Clinical Complexity Level) ist der Gesamtschweregrad eines Falls auf einer Skala von 0 bis 6. Er wird aus den CCL aller Nebendiagnosen errechnet. Der PCCL entscheidet mit, in welcher Stufe ein Fall landet. Höhere Stufen haben in der Regel eine höhere Bewertungsrelation und damit auch eine höhere Fallpauschale.
Rechenbeispiel: Harnwegsinfekt mit und ohne Dekubitus
In unserem fiktiven Beispiel kommt eine 78-jährige Patientin mit einem Harnwegsinfekt ins Krankenhaus und bleibt sieben Tage:
- Sie hat zwei bereits kodierte Nebendiagnosen mit CCL 3 und CCL 2, das ergibt PCCL 3.
- Sie bringt einen Dekubitus Stadium 3 am Kreuzbein mit, den die Pflege während des Aufenthalts versorgt.
- Sieben Tage liegen in beiden DRGs aus der Tabelle unten innerhalb der Grenzverweildauer, es gibt also keine Zu- oder Abschläge.
Ohne besondere Behandlungen und ohne bestimmte weitere Diagnosen landet ein Harnwegsinfekt bei Erwachsenen bis 89 Jahre bis PCCL 3 in L63E, ab PCCL 4 in L63B. Für einen Dekubitus Stadium 3 am Kreuzbein nennt das Definitionshandbuch einen CCL von 1 bis 3, für das Beispiel nehmen wir 3 an und gehen davon aus, dass er nicht wegen eines engen Bezugs zur Hauptdiagnose wegfällt. Entscheidend ist, wie die Pflege die Wunde dokumentiert:
Dieselbe Wunde, einmal ohne und einmal mit Stadium dokumentiert: 3.471,58 € Unterschied bei der Fallpauschale. Der Befund, den die Pflege sieht und versorgt, zählt für den Schweregrad nur, wenn das Stadium in der Akte steht.
Für das ganze Haus zeigt der Casemix-Index, wie aufwendig die Fälle im Schnitt sind. Was schon kleine Verschiebungen dort ausmachen, zeigt unser Whitepaper Erlöslücken im Krankenhaus.
Welchen Einfluss hat die Pflegedokumentation auf Verweildauer und Erlöse im Krankenhaus?
Die Pflegedokumentation beeinflusst die Erlöse, weil das Medizincontrolling aus der Akte kodiert und viele Befunde, die den Erlös verändern, erst über die Pflege in die Akte kommen. Bei der Verweildauer belegt sie, ob ein Behandlungstag nötig war. Ein Dekubitus oder eine Mangelernährung fällt oft zuerst der Pflege auf. Die Diagnose stellt in der Regel der ärztliche Dienst, die Pflegedokumentation belegt Befund, Aufwand und Verlauf.
Wie genau die Pflege einen Befund beschreibt, entscheidet mit, welcher Code passt. Zwei Beispiele aus der Liste der Begleiterkrankungen im Definitionshandbuch des InEK:
- Dekubitus: Ohne Stadium oder im Stadium 1 erhöht ein Dekubitus den Schweregrad nicht. Ab Stadium 2 kann er bei medizinischen Fällen einen CCL von bis zu 3 bekommen. Das Stadium richtet sich nach der amtlichen Diagnoseklassifikation ICD-10-GM und gehört zusammen mit der Lokalisation in die Akte, denn beides geht in den Code ein.
- Mangelernährung: Eine mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung (E44.0) hat bei medizinischen Fällen CCL 1. Eine erhebliche (E43) kann bis zu CCL 3 erreichen. Wie stark die Mangelernährung ist, stuft der ärztliche Dienst ein, die Pflegedokumentation liefert Gewichtsverlauf, Essmenge und Maßnahmen.
Ein Satz wie „Patientin isst schlecht“ reicht für keinen Mangelernährungs-Code. Aus der Dokumentation muss hervorgehen, wie ausgeprägt der Befund ist und was dagegen getan wird.
Warum ist die Grenzverweildauer relevant für Erlöse?
Ein gestrichener Behandlungstag kann einen Fall unter die untere Grenzverweildauer drücken, und dann sinkt die Fallpauschale. Die Krankenkasse kann vom Medizinischen Dienst (MD) prüfen lassen, ob die Verweildauer begründet war, und kürzt die Rechnung, wenn das Gutachten das stützt. Ob ein Tag nötig war, begründet vor allem die ärztliche Einschätzung. Die Pflegedokumentation liefert dafür die Beobachtungen aus dem Verlauf.
Rechenbeispiel: Ein gestrichener Tag bei Herzinsuffizienz
In unserem fiktiven Beispiel liegt ein Patient mit Herzinsuffizienz in der DRG F62B:
- Laut Katalog ist der fünfte Belegungstag der erste Tag mit Abschlag: Bei fünf Belegungstagen oder weniger sinkt die Fallpauschale. Der Abschlag beträgt 0,300 Bewertungsrelationen pro Tag.
- Der Patient bleibt sechs Belegungstage. Der MD hält den sechsten Tag für nicht begründet, die Kasse kürzt auf fünf.
- Damit fällt ein Abschlagstag an: 0,300 × 4.561,87 € = 1.368,56 €.
War der Patient am sechsten Tag noch nicht stabil, zum Beispiel schwindelig beim ersten Aufstehen, muss das im Verlauf stehen. Ein Eintrag wie „Patient mobilisiert“ reicht dafür kaum. „Mobilisation an der Bettkante wegen Schwindel abgebrochen, ärztlicher Dienst informiert“ trägt den Tag schon eher, zusammen mit der ärztlichen Einschätzung, was daraus folgt.
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Wie dokumentieren Pflegekräfte so, dass die Abrechnung hält?
Pflegekräfte dokumentieren am ehesten abrechnungsfest, wenn sie Befunde im Moment der Pflege festhalten und genau beschreiben. Dann steht z. B. der Dekubitus mit Stadium und Lokalisation in der Akte und die Mangelernährung mit Gewichtsverlauf und Maßnahme. Genau diese Details können in den Beispielen oben den Unterschied machen.
Im Stationsalltag gelingt das schwer, wenn Dokumentation erst später passiert: In einer Studie des Fraunhofer IML zur Pflegedokumentation in Krankenhäusern gaben 38 % der Pflegekräfte an, sich beim späteren Dokumentieren nicht immer genau an die Pflegesituation zu erinnern.
Mit voize sprechen Pflegekräfte direkt am Bett ein, was sie tun und beobachten. voize macht daraus strukturierte Einträge. Die Pflegekraft prüft sie und gibt sie frei, dann landen sie im Krankenhausinformationssystem (KIS). Auch bei komplexen Assessments wie dem Barthel-Index oder dem Schmerzassessment überführt voize die gesprochenen Angaben in die passende Bewertung.
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Häufig gestellte Fragen zur Fallpauschale
Wer kodiert im Krankenhaus die DRG?
Diagnosen und Prozeduren kodieren in der Regel Kodierfachkräfte, das Medizincontrolling oder Ärzt:innen, daraus ermittelt der Grouper die DRG. Die Verantwortung für die Dokumentation der Diagnosen und Prozeduren liegt laut Deutschen Kodierrichtlinien bei der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt. Die Pflege liefert mit ihrer Dokumentation einen Teil der Belege, aus denen kodiert wird, etwa für Nebendiagnosen mit erhöhtem Pflegeaufwand.
Ist genauere Dokumentation nicht Upcoding?
Nein. Upcoding heißt, Diagnosen oder Schweregrade zu kodieren, die nicht vorlagen oder keinen Aufwand verursacht haben. Genaue Dokumentation sorgt dafür, dass erbrachte Leistung korrekt abgerechnet wird, nicht mehr und nicht weniger.
Gibt es Fallpauschalen nach der Krankenhausreform noch?
Ja, Fallpauschalen bleiben ein wichtiger Teil der Krankenhausfinanzierung. Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) und dem Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) kommt aber eine Vorhaltevergütung hinzu, für die ein Teil des Geldes aus den bisherigen Fallpauschalen herausgerechnet wird. Sie soll die Vorhaltung bedarfsnotwendiger Krankenhäuser „zu einem relevanten Anteil weitgehend unabhängig von der Leistungserbringung“ sichern.
Für die Fallpauschale zählen weiter Diagnosen, Prozeduren und Verweildauer und damit die Dokumentation. Mehr dazu in unserem Artikel zur Krankenhausreform.
Wie hoch ist der Landesbasisfallwert 2026?
2026 liegt der Landesbasisfallwert zwischen 4.560,10 € in Sachsen und 4.680,62 € in Rheinland-Pfalz, in Nordrhein-Westfalen bei 4.561,87 € (vdek, ohne Ausgleiche).