MD-Prüfung im Krankenhaus: Darauf müssen Sie achten

Was prüft der Medizinische Dienst im Krankenhaus?

Der Medizinische Dienst (MD) macht im Krankenhaus zwei Arten von Prüfungen:

1. Abrechnungsprüfungen
2. Struktur- und Qualitätsprüfungen

Abrechnungsprüfungen

Bei einer Abrechnungsprüfung wird der MD von einer gesetzlichen Krankenkasse beauftragt, konkrete Patientenfälle und Krankenhausabrechnungen zu überprüfen. Das passiert vor allem dann, wenn die Krankenkasse basierend auf den übermittelten Daten einen Fehlerverdacht hat. Mit der Prüfung durch den MD will die Krankenkasse dann drei Fragen klären:

1. War die Behandlung im Krankenhaus medizinisch notwendig?
2. War die Verweildauer des Patienten medizinisch begründet?
3. Wurde die Behandlung richtig dokumentiert und abgerechnet?

Nur wenn diese drei Fragen mit “Ja” beantwortet werden können, bezahlt die Krankenkasse das Krankenhaus für die erbrachten Leistungen. Falls die Verweildauer zum Beispiel unnötig lang war, wird die Rechnung gekürzt.

Struktur- und Qualitätsprüfungen

Bei den Struktur- und Qualitätsprüfungen kontrolliert der MD, ob ein Krankenhaus die gesetzlich vorgeschriebenen Voraussetzungen erfüllt, um bestimmte Behandlungen überhaupt anbieten und abrechnen zu dürfen. Hier geht es also um das Krankenhaus als Organisation, nicht um Einzelfälle.

Struktur- und Qualitätsprüfungen finden in regelmäßigen Abständen statt und sind gesetzlich verpflichtend. Der Fokus liegt auf vier Bereichen:

1. Personal & Qualifikation: Hat das Krankenhaus genügend (qualifiziertes) Personal, um die Versorgung, die es anbietet, wirklich durchzuführen?
2. Technik & Logistik: Hat das Krankenhaus die erforderliche Technik und Logistik, um die Versorgung, die es anbietet, wirklich durchzuführen?
3. Prozesse & Verfahren: Hat das Krankenhaus standardisierte Arbeitsabläufe und arbeitet mit anderen Häusern zusammen, falls es bestimmte Leistungen nicht erbringen kann?
4. Mindestmengen & Leistungsgruppen: Führt das Krankenhaus jedes Jahr genügend Behandlungen in dem jeweiligen Bereich durch, um diese Leistungen anbieten zu können (“Übung macht den Meister”)?

Wie bereiten sich Krankenhäuser auf eine MD-Prüfung vor?

Die Vorbereitung auf Struktur- und Qualitätsprüfungen liegt vor allem in der kontinuierlichen Datenpflege. So werden zum Beispiel Qualifikationsnachweise, Dienstpläne, Wartungsprotokolle und andere relevante Dokumente dauerhaft zentral gepflegt.

Die Vorbereitung auf Abrechnungsprüfungen ist ein fortlaufender Prozess zwischen Pflege und Medizincontrolling. Er lässt sich grob in zwei Teile aufteilen:

1. Pflegedokumentation: Je besser Pflegekräfte und Ärzte dokumentieren, desto weniger Fehler passieren am Ende in der Abrechnung. Viele Krankenhäuser nutzen dabei digitale Systeme wie voize.
2. Interne Kontrolle: Bevor eine Rechnung an die Krankenkasse geht, prüft das Medizincontrolling, ob sie vollständig, plausibel und korrekt ist.

Falls der Medizinische Dienst eine Abrechnung überprüft, wird die Dokumentation zusammengestellt und schriftlich erklärt, wieso die Abrechnung medizinisch korrekt ist.

Was passiert, wenn der MD Abrechnungen bemängelt?

Wenn das Gutachten des MD zeigt, dass die Abrechnung nicht korrekt war, passieren drei Dinge:

1. Die Rechnung wird von der Krankenkasse angepasst. Falls sie schon bezahlt ist, wird die Differenz mit zukünftigen Rechnungen verrechnet.
2. Liegt der Anteil korrekter Abrechnungen im Quartal unter 60 %, kommt ein Aufschlag von 400 € je beanstandeter Rechnung dazu.
3. Die beanstandete Rechnung fließt negativ in die Statistik des Krankenhauses ein und kann dann die Prüfquote beeinflussen.

Das Krankenhaus ist im schlimmsten Fall also dreifach betroffen: Es hat weniger Einnahmen, muss eine Aufschlagszahlung leisten und wird in Zukunft öfter geprüft.

Gesetzesänderungen verstärken den Effekt

Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (umgangssprachlich “GKV-Spargesetz”) verstärkt sich die Auswirkung auf Krankenhäuser:

• Die MD-Prüfquoten verschärfen sich deutlich. Bei Krankenhäusern, bei denen weniger als 50 % der Rechnungen korrekt waren, kann theoretisch jede Rechnung geprüft werden.
• Der Aufschlag steigt von 400 € auf 500 € und fällt bei allen Häusern unter 80 % korrekten Abrechnungen an.

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Wie können fehlerhafte Abrechnungen bei der MD-Prüfung im Krankenhaus vermieden werden?

Die wichtigste Maßnahme für eine korrekte Abrechnung ist eine lückenlose Dokumentation im Pflegealltag. Wenn die Pflegekraft direkt im Moment der Pflege dokumentiert, gehen keine Informationen verloren. Das geht am besten mit der Dokumentation per Spracheingabe:

1. Die Pflegekraft trägt ein Smartphone in der Kitteltasche.
2. Am Bett spricht sie ins Handy, beschreibt, was sie tut und beobachtet.
3. Eine KI, die speziell für und mit der Pflege entwickelt wurde, wandelt das Gesprochene sofort in strukturierte Einträge um.
4. Die Pflegekraft prüft, passt ggf. an und bestätigt.
5. Die strukturierten Einträge werden ins KIS synchronisiert.

Ein gutes Beispiel dafür ist das AGAPLESION Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen, wo die Pflegekräfte mit voize dokumentieren. Die Pflegekräfte werden spürbar entlastet und Finanzvorstand Sebastian Polag sieht einen echten Mehrwert für die Wirtschaftlichkeit des Hauses. Mehr dazu in der AGAPLESION Kundengeschichte.

Wir zeigen Ihnen gerne, wie voize auch in Ihrem Krankenhaus Mehrwert leisten kann: